آب سیاه یا گلوکوم ,

 گلوکوم چیست؟  

 گلوکوم یا آب سیاه بیماری است که به دلایل نامشخص عصب بینایی چشم آسیب می بیند و ممکن است  منجر به از دست دادن بینایی گردد.  تنها فاکتور قابل مداخله در این بیماری فشار داخل کره چشم است که غالبا افزایش یافته است. گلوکوم یکی از علل کوری در افراد بالای 60 سال است؛ اما کوری ناشی از گلوکوم با تشخیص و درمان زودرس بیماری در اکثر موارد قابل پیشگیری است.  این بیماری در آغاز هیچ علامتی ندارد ولی می تواند در طول چند سال سبب کاهش بینایی و نهایتاٌ کوری شود. 

عصب بینایی: 

عصب بینایی از بیش از یک میلیون رشته عصبی تشکیل شده است که بصورت دسته ای از رشته ها گرد هم آمده اند. این عصب شبکیه (پرده نازک حساس به نور در قسمت عقب کره چشم) را به مغز متصل می کند (شکل 1). برای داشتن دید خوب، سالم بودن عصب بینایی ضروری است.

شکل 1

تأثیر گلوکوم بر عصب بینایی:  در بسیاری از افراد افزایش فشار داخل چشم سبب گلوکوم می شود. در جلوی چشم فضایی وجود دارد که "اتاق قدامی" خوانده می شود. مایع شفافی همواره وارد این فضا شده و از آن خارج می شود و وظیفه تغذیه بافت های مجاور را به عهده دارد. به محلی که مایع از اتاق قدامی خارج می شود اصطلاحاٌ "زاویه" گفته می شود که محل تلاقی قرنیه و عنبیه است (شکل 2). زمانی که مایع به زاویه می رسد از طریق یک شبکه اسفنجی شکل شبیه یک سیستم زه کشی از چشم خارج می شود.

شکل 2

 چگونه افزایش فشار به چشم شما صدمه می زند؟

افزایش فشار باعث تخریب سلولهای عصبی در چشم شده که منجر به از دست دادن بینایی می شود.  در ابتدا ، ممکن است فقط بینایی نقاطی در قسمت های محیطی  یا اطراف و جوانب میدان بینایی مختل شود. اگر بیماری گلوکوم درمان نشود ، دید مرکزی شما  نیز تحت تاثیر قرار خواهد گرفت.  از دست دادن بینایی ناشی از گلوکوم دائمی و غیر قابل بازگشت است.

 انواع گلوکوم یا آب سیاه: اولیه و ثانویه

 دو نوع عمده گلوکوم اولیه وجود دارد: گلوکوم اولیه زاویه باز و گلوکوم اولیه با زاویه بسته (گلوکوم با زاویه تنگ یا باریک).

گلوکوم اولیه زاویه باز(POAG)

 این نوع شایعترین نوع آب سیاه است. شروع آن تدریجی است و دلیل آن عدم تخلیه روان مایع داخل چشم است. در نتیجه، فشار داخل چشم افزایش یافته و آسیب عصب بینایی شروع می شود. این نوع آب سیاه بدون درد است و در اوایل هیچ گونه تغییری در بینایی ایجاد نمی کند.

در بعضی افراد عصب بینایی نسبت به فشار نرمال چشم حساس است. معنی آن این است که نسبت به افراد نرمال در معرض خطر بالاتری قرار دارند.  معاینه منظم چشم پزشکی برای یافتن علائم ابتدایی صدمه به عصب بینایی اهمیت دارد.

گلوکوم اولیه با زاویه بسته

همچنین گلوکوم با زاویه تنگ یا گلوکوم با زاویه باریک نیز نامیده می شود.این نوع آب سیاه زمانی ایجاد می شود که عنبیه چشم در مجاورت بسیار نزدیک با ساختمان های تخلیه کننده مایع از زاویه چشم باشد. در این افراد عنبیه می تواند زاویه تخلیه کننده مایع از چشم را مسدود کند. برای درک این موضوع می توانید تجسم کنید که تکه کاغذی شناور در کف آب سر خورده و تدریجا سوراخ خروجی سینک دستشویی را ببندد. وقتی که زاویه چشم که مسئول تخلیه مایع داخل چشمی است، به طور کامل مسدود شود، فشار چشم به سرعت بالا می رود که آنرا حمله حاد آب سیاه می گوئیم. این وضعیت، اورژانس واقعی چشم پزشکی است و باید بلافاصله به چشم پزشکتان مراجعه کنید؛ در غیر اینصورت ممکن است کور شوید.

علائم حمله حاد گلوکوم عبارتند از: تاری ناگهانی دید، درد و قرمزی چشم ها، سردرد، تهوع، استفراغ و دید رنگین کمانی اطراف چراغ ها. اگر فرد مبتلا به آب سیاه زاویه بسته حاد بلافاصله تحت درمان قرار نگیرد، ممکن است کور شود.

 علائم گلوکوم 

اکثر افراد مبتلا به گلوکوم هیچگونه علائمی ندارد. شما ممکن است تا مراحل انتهایی بیماری متوجه از دست دادن بیناییتان نشوید.  نیمی از افراد مبتلا به گلوکوم از بیماری خود آگاه نیستد و زمانیکه متوجه از دست دادن بینایی می شوند ، دچار آسیب شدید چشم شده اند. در صورت بروز حمله حاد (ناگهانی و کوتاه مدت) چشم قرمز و خیلی دردناک می شود. تهوع ، استفراغ و تاری دید نیز ممکن است رخ دهد.

بیمار مبتلا به گلوکوم در صورت عدم درمان ممکن است ناگهان متوجه شود که "دید کناری" ندارد. درست مانند این است که دارد از درون یک لوله به اطراف نگاه می کند. ادامه یافتن بیماری ممکن است سبب از بین رفتن باقی مانده دید حتی در مرکز شده و بیمار کور شود. (شکل های 3 و 4)

با معاینات منظم چشم پزشکی شما از وجود این بیماری مطلع خواهید شد. چشم پزشک فواصل زمانی معاینات را به شما خواهد گفت.

تست های تشخیصی گلوکوم (آب سیاه)

 تست ارزیابی گلوکوم با اندازه گیری فشار داخل کره چشم شروع می شود. که با دو روش غیر تماسی یا دستگاه فوت کننده هوا(air puff)   و تماسی  (gold man )اندازه گیری وثبت می شود. فشار نرمال چشم بین 9 تا 21 میلی متر جیوه است امای بسیاری از افراد با فشار بیش از 21 گلوکوم ندارند (OHTN) و برخی افراد با فشار در محدوده نرمال گلوکوم دارند (NTG). لذا برای تشخیص گلوکوم آسیب عصب بینایی نیز باید وجود داشته باشد که با معاینه بالینی چشم پزشک آنرا تشخیص میدهد. تست میدان بینایی HVF  (پریمتری) تست دیگری است که در تشخیص گلوکوم بکار میرود . طبق آخرین استانداردهای تشخیصی حد اقل دو فاکتور از سه فاکتور مزبور ( فشار داخل چشمی بالای 21 ، تغییرات گلوکوماتوز سر عصب بینایی و تغییرات گلوکوماتوز پریمتری)  باید به نفع گلوکوم تغییر کرده باشند تا برای بیمار تشخیص گلوکوم گذاشته و درمان آغاز گردد.

متاسفانه بیماری گلوکوم تا زمانیکه قسمت اعظم بینایی آسیب می بیند، خاموش است و علامتی ندارد. لذا معاینه دقیق چشم پزشک با کنترل فشار چشم و معاینه دقیق سر عصب بینایی می تواند در مراحل اولیه،بیماری را تشخیص دهد. به همین دلیل معاینات دوره ای چشم پزشکی بخصوص در افراد بالای چهل سال و در افرادی که سابقه خانوادگی گلوکوم دارند، ضروری است.

 چه کسانی مستعد گلوکوم یا آب سیاه هستند؟

بعضی از افراد در خطر بیشتری برای ابتلا به آب سیاه یا گلوکوم هستند.عوامل خطرساز برای گلوکوم عبارتند از:

• سن بالای 40 سال

•  نژاد سیاه، آفریقایی، آسیایی، اسپانیایی

•  سابقه خانوادگی گلوکوم

•  فشار چشم بالا

•  دیابت یا مرض قند

•  فشار خون بالا

• میگرن

•  نزدیک بینی یا دوربینی

• ضربه به چشم

• استفاده طولانی مدت از داروهای استیروئیدی (کورتون)

• افرادی که ضخامت مرکزی قرنیه نازک دارند

• افرادی که عصب بینایی کوچک دارند

در باره احتمال ابتلا به آب سیاه با چشم پزشکتان مشورت کنید. افرادی که بیشتر از یک عامل خطر ساز بالا را داشته باشند، در خطر بیشتری برای ابتلاء به آب سیاه هستند.

 چگونه می توانیم بدانیم که مبتلا به گلوکوم یا آب سیاه هستیم؟

  تنها راه تشخیص آب سیاه یا گلوکوم معانیه توسط چشم پزشک است. تست های غربالگری که فقط فشار چشم را اندازه گیری می کند، برای تشخیص گلوکوم کافی نیست.

در طی معاینه گلوکوم چشم پزشک کارهای زیر را انجام می دهد:

• اندازه گیری فشار داخل کره چشم

• معاینه زاویه چشم که محل تخلیه مایع داخل چشم است

• معاینه عصب بینایی از نظر میزان صدمه

• اندازه گیری میدان بینایی و دید مرکز بینایی

• گرفتن عکس از عصب بینایی یا تصویر برداری کامپیوتری عصب بینایی

• اندازه گیری ضخامت مرکز قرنیه

شما تا زمانیکه متوجه از دست رفتن بینائیتان نشوید، نمی دانید که مبتلا به گلوکوم ، شده اید.  از آنجا که  گلوکوم علائمی بجز از دست دادن بینایی ندارد،  مهم است که به طور منظم  توسط چشم پزشک معاینه کامل چشم شوید. متخصص چشم، پزشکی است که برای ارائه مراقبت از چشم ها ، از جمله تشخیص و درمان گلوکوم آموزش دیده است. چشم پزشک می تواند فشار چشم شما را اندازه گیری کند و اقدام به بررسی عصب بینایی و ارزیابی میدان بینایی مرکزی و محیطی شما نماید.  تشخیص زودرس  و درمان  گلوکوم می تواند از صدمه به سلولهای عصبی چشم و کوری تدریجی جلوگیری کند.

 هر چند وقت یکبار باید چشم ها معاینه شوند؟  

بطور کلی توصیه می شود که در سن  39 سالگی  معاینه کامل چشم شوید. پس از آن ، هر 2 تا 4 سال یکبار معاینه چشم شوید.  بعد از سن 64 ،  هر 1 تا 2 سال معاینه شوید.

 درمان گلوکوم چیست؟

گلوکوم را می توان با قطره های چشمی ، قرص ، جراحی لیزری ، جراحی چشم و یا ترکیبی از این روش ها درمان کرد.  . هدف از درمان این است که با پایین آوردن فشار چشم، ازآسیب بیشتر عصب بینایی و از دست رفتن دید جلوگیری کنیم.

 آسیب ناشی از آب سیاه دائمی و غیرقابل برگشت است. برای درمان آب سیاه ممکن است چشم پزشک از یک یا چند تا از روشهای زیر استفاده کند.

 درمان دارویی

آب سیاه معمولا با قطره های چشمی کنترل می شود. با مصرف روزانه این قطره ها،  فشار چشم پایین می آید. بعضی از این قطره ها تولید مایع زلالیه را کم می کنند. بعضی دیگر نیز خروج مایع زلالیه از چشم را تسهیل می کنند.

داروهای آب سیاه می توانند به حفظ بینایی شما کمک کنند؛ اما در عین حال ممکن است عوارض جانبی داشته باشند. این عوارض شامل:

• سوزش و خارش چشم ها

• قرمزی چشم ها یا پوست اطراف چشم

• تغییرات نبض یا ضربان قلب

• تغییر در میزان انرژی بدن

• تغییر در تنفس (بخصوص اگر زمینه آسم یا مشکلات تنفسی داشته باشید)

• خشکی دهان

• تاری دید

• رشد زیاد مژه ها

• تغییرات رنگ چشم، رنگ پوست اطراف چشم ها و ظاهر پلک ها  

همه داروها ممکن است عوارض داشته باشند. مصرف بعضی از داروها  با دارهای دیگر ممکن است تداخل دارویی ایجاد کند. دادن لیستی از داروهایی که به صورت منظم استفاده می کنید، به چشم پزشکتان اهمیت دارد. اگر فکر می کنید که دچارعوارض جانبی ناشی از مصرف داروهای گلوکوم شده اید، چشم پزشکتان را در جریان بگذارید.

هرگز بدون اجازه چشم پزشکتان داروی آب سیاهتان را تغییر ندهید یا آنرا قطع نکنید. اگر داروهایتان تمام شد، درمورد تمدید آن چشم پزشکتان را در جریان بگذارید.

 جراحی های لیزری آب سیاه یا گلوکوم

برای درمان گلوکوم دو نوع درمان با لیزر وجود دارد. این عمل ها به تخلیه مایع زلالیه از چشم کمک می کنند. این عمل ها معمولا در مطب چشم پزشک یا در کلنیک های سرپایی انجام می شود.

ترابکولوپلاستی (بازسازی شبکه ترابکولار زاویه چشم)

 این جراحی لیزری در افرادی که دچار گلوکوم زاویه باز هستند، انجام می شود. جراح چشم با استفاده از لیزر، عملکرد زاویه تخلیه کننده مایع از چشم را بهبود می بخشد. به این ترتیب خروج مایع از چشم تسهیل شده و فشار چشم کاهش می یابد.

ایریدوتومی (ایجاد سوراخ در محیط عنبیه)

 این عمل لیزری در افراد با گلوکوم با زاویه بسته انجام می شود. چشم پزشک با استفاده از لیزر سوراخ کوچکی در محیط عنبیه ایجاد می کند. این سوراخ به حرکت مایع به سمت زاویه چشم کمک می کند.

 عملهای جراحی برای درمان آب سیاه یا گلوکوم 

روش های جراحی رایج: هر چند چشم پزشک در هر زمانی ممکن است تصمیم به جراحی بگیرد ولی معمولا این کار را پس شکست درمان دارویی و جراحی لیزری انجام می دهد. 

ترابکولکتومی

 جراحی در کلینیک یا بیمارستان صورت می گیرد. قبل از جراحی به بیمار داروهایی جهت آرام و شل شدن داده شده و سپس چشم توسط تزریق مواد بی حس کننده در اطراف آن بی حس می شود. در این روش جراح قطعه کوچکی از بافت سفیدی چشم (صلبیه) را بر می دارد و این باعث بوجود آمدن کانال کوچکی برای عبور مایع درون چشم می شود. سپس قسمت سفید چشم که برداشته شده است با لایه نازک و شفافی از ملتحمه پوشانده می شود. مایع از مجرای ایجاد شده و از زیر ملتحمه ای که روی آن را پوشانده عبور کرده و از چشم خارج می شود. (شکل های 5 و 6)

شکل 5

بیمار پس از جراحی باید تا چند هفته از قطره های آنتی بیوتیک و ضد التهاب برای مقابله با عفونت و تورم استفاده کند. باید توجه داشت که این قطره ها با قطره هایی که بیمار قبلاً برای درمان گلوکوم مصرف می کرده است متفاوتند. بیمار باید همچنین به ویژه در چند هفته اول پس از جراحی مرتباً ویزیت شود.

در بعضی از بیماران، جراحی حدود 80 تا 90 درصد در کاهش فشار مؤثر است. با این حال، اگر مجرای جدید که طی جراحی بوجود آمده است مسدود شود ممکن است به جراحی دیگری نیاز باشد. در صورتیکه بیمار قبلاً تحت جراحی چشمی (نظیر جراحی کاتاراکت) قرار نگرفته باشد جراحی گلوکوم بهترین اثر را دارد.

باید بخاطر داشت که با اینکه جراحی گلوکوم باقیمانده دید بیمار را حفظ می کند ولی باعث بهبود دید نخواهد شد. در واقع، دید بیمار ممکن است به خوبی دید قبل از جراحی نباشد، هر چند که در صورت انجام ندادن جراحی در درازمدت بیمار ممکن است دید خود را کاملاً از دست بدهد.

شکل 6

جراحی گلوکوم نیز مانند هر جراحی دیگری ممکن است با عوارضی همراه باشد. این عوارض عبارتند از: کاتاراکت، مشکلات قرنیه، التهاب یا عفونت داخل چشم و تورم عروق خونی پشت چشم. البته برای هر یک از موارد گفته شده درمان های مؤثری وجود دارد.

عمل گلوکوم  بادستگاهای تخلیه کننده( احمد والو)

  ممکن است چشم پزشک دستگاه تخلیه کننده ظریفی برای تخلیه مایع در چشم شما کار بگذارد. مایع از طریق این لوله به مخزنی هدایت می شود. جراح این مخزن را در زیر ملتحمه کار می گذارد. مایع مخزن تدریجا توسط بافت های اطراف جذب می شود.

بیمار پس از جراحی باید تا چند هفته از قطره های آنتی بیوتیک و ضد التهاب برای مقابله با عفونت و تورم استفاده کند. باید توجه داشت که این قطره ها با قطره هایی که بیمار قبلاً برای درمان گلوکوم مصرف می کرده است متفاوتند. بیمار باید همچنین به ویژه در چند هفته اول پس از جراحی مرتباً ویزیت شود.

در بعضی از بیماران، جراحی حدود ۸۰ تا ۹۰ درصد در کاهش فشار مؤثر است. با این حال، اگر مجرای جدید که طی جراحی بوجود آمده است مسدود شود ممکن است به جراحی دیگری نیاز باشد. در صورتیکه بیمار قبلاً تحت جراحی چشمی (نظیر جراحی کاتاراکت) قرار نگرفته باشد جراحی گلوکوم بهترین اثر را دارد.

باید بخاطر داشت که با اینکه جراحی گلوکوم باقیمانده دید بیمار را حفظ می کند ولی باعث بهبود دید نخواهد شد. در واقع، دید بیمار ممکن است به خوبی دید قبل از جراحی نباشد، هر چند که در صورت انجام ندادن جراحی در درازمدت بیمار ممکن است دید خود را کاملاً از دست بدهد.

جراحی گلوکوم نیز مانند هر جراحی دیگری ممکن است با عوارضی همراه باشد. این عوارض عبارتند از: کاتاراکت، مشکلات قرنیه، التهاب یا عفونت داخل چشم و تورم عروق خونی پشت چشم. البته برای هر یک از موارد گفته شده درمان های مؤثری وجود دارد.

 وظیفه بیمار در درمان گلوکوم یا آب سیاه

موفقیت درمان آب سیاه بستگی به تلاش گروهی بین شما و چشم پزشکتان دارد.  چشم پزشکتان داروهای شما را تجویز می کند . این وظیفه شماست که دستورات پزشکتان را اجرا و قطره های چشمی را مصرف کنید.

زمانیکه داروهای آب سیاه را مصرف می کنید، لازم است چشم پزشک در فواصل زمانی منظم شما را ویزیت کند. معمولا  هر 3 تا 6 ماه یکبار ویزیت چشم پزشکی لازم است. به هر حال بسته به نیاز های درمانی شما، این برنامه قابل تغییر است.

اگر هر گونه ابهامی و سوالی در مورد شرایط چشم و داروهایتان داشتید، با چشم پزشکتان تماس بگیرید.  

انواع دیگر گلوکوم 

هرچند گلوکوم زاویه باز شایع ترین نوع این بیماری است ولی گلوکوم انواع دیگری نیز دارد:

در گلوکوم با فشار طبیعی یا پایین، تخریب عصب بینایی و محدود شدن دید کناری بصورت غیر منتظره ای در افرادی رخ می دهد که فشار چشمشان طبیعی است. در درمان این بیماران از همان روش های درمان گلوکوم زاویه باز استفاده می شود.

در گلوکوم زاویه بسته مایعی که در قسمت جلوی چشم قرار دارد بدلیل مسدود شدن زاویه توسط قسمتی از عنبیه (قسمت رنگی چشم) راهی به زاویه نداشته و نمی تواند از چشم خارج شود. در این بیماران یک افزایش ناگهانی در فشار چشم دیده می شود. علائم این نوع گلوکوم شامل درد شدید و تهوع و همچنین قرمزی چشم و تاری دید است. گلوکوم زاویه بسته یک مورد اورژانس است و بیمار باید سریعاً درمان شود. در صورت عدم درمان، بیمار ممکن است ظرف ۱ یا ۲ روز کور شود. جراحی لیزری فوری بطور معمول انسداد را برطرف کرده و بیمار را از کوری نجات می دهد.

در گلوکوم مادرزادی، کودک به دلیل وجود یک نقص مادرزادی در زاویه به گلوکوم مبتلاست. کودکان مبتلا معمولاً علائم واضحی نظیر چشم های کدر (cloudy eye)، حساسیت به نور، و اشک ریزش شدید دارند. درمان معمولاً بصورت جراحی صورت می گیرد زیرا داروهای ضد گلوکوم ممکن است اثرات نامشخصی بر روی شیرخواران داشته باشند و همچنین تجویز این داروها در این بیماران مشکل است. در صورتی که جراحی بلافاصله پس از تشخیص انجام شود این کودکان شانس بسیار بالایی برای داشتن یک دید خوب خواهند داشت.

گلوکوم ثانویه می تواند عارضه ای از بیماری های دیگر باشد. این نوع گلوکوم بعضی اوقات ناشی از جراحی چشم یا کاتاراکت پیشرفته، آسیب های چشمی، بعضی تومورهای چشمی، یا یووئیت (التهاب چشم) باشد. یکی از انواع به نام گلوکوم رنگدانه ای  زمانی رخ می دهد که رنگدانه ها بصورت فلس از عنبیه جدا شده و با انسداد شبکه خروج مایع چشمی، مانع عبور آن شوند. نوع شدیدی نیز به نام گلوکوم نئوواسکولار (Neovascular Glaucoma) با دیابت مرتبط است. همچنین، داروهای کورتیکواستروئیدی (دارای کورتون) که در درمان التهاب های چشمی و دیگر بیماری ها کاربرد دارند نیز می توانند در درصد کمی از بیماران سبب شروع گلوکوم شوند.