عدسی چشم 

عدسي عضوي است محدب الطرفين ، قابل انعطاف، بدون رگ و شفاف با قطر 9 ميليمتر و ضخامت 4ميليمتر که ما بين مايع زلاليه و زجاجيه چشم قرار دارد. عدسی توسط زنولها به شيارهاي بين جسم مژگانی اتصال دارد. عدسي در پشت مردمک واقع شده است وعمل تطابق و متمرکز کردن نور بر روي شبکيه را انجام مي دهد.

هرگاه فردي به نزديک نگاه مي کند، انقباض عضله سيلياري(جسم مژگانی)، کشش بر روی عدسي را کم مي کند و لذا عدسي کروي تر شده و قدرت انکساري بيشتري پيدا مي کند و تصوير جسم نزديک را بر شبکيه مي اندازد (عمل تطابق). در نگاه به دور عکس اين حالت اتفاق مي افتد. با پير شدن و کاهش حالت ارتجاعي عدسي، قدرت تطابق آن کاهش مي يابد و فرد تار مي بيند.

   تطابق عدسی چشم Lens Accomodation 

در هنگام مطالعه، عدسي با تغيير انحنا خود اين امکان را ايجاد مي نمايد که بتوانيم اجسام نزديک را بخوبي ببينيم. اين قابليت از سن 40 تا 45سالگي به بعد، کاهش مي يابد و بنابراين پير چشمي عارض مي گردد، بدين معنا که براي ديد نزديک و مطالعه نياز به عينک جداگانه خواهد بود.

آب مروارید یا کاتاراکت چیست؟
 

آب مرواريد يا کاتاراکت به کدورت عدسي طبيعي چشم که در پشت عنبيه و مردمک قرار دارد، گفته مي شود. عدسي يا لنز چشم؛ مثل لنز دوربين عکاسي کار مي کند و نور را بر روي پرده شبکيه چشم که در عقب چشم قرار دارد، متمرکز مي کند. همچنين عسي چشم طوري نور را متمرکز مي کند که هم اشياء دور و هم اشياء نزديک روي شبکيه بيفتد؛ در نتيجه انسان هم دور و هم نزديک را واضح مي بيند. اين پديده را " تطابق" مي گويند.

عدسي عمدتا از آب و پروتئين ساخته شده است. پروتئين ها به طرز ظريفي قرار گرفته اند که باعث شفافيت عدسي مي شود و در نتيجه نور از لابلاي آنها عبور مي کند. اما با پيشرفت سن؛ بعضي از اين پروتئين ها تغيير ماهيت داده و بهم چسبيده و باعث کدر شدن بعضي از نواحي کوچک درعدسي مي شوند. اين پديده "کاتاراکت يا آب مرواريد" ناميده مي شود و با گذشت زمان اين نواحي بزرگتر شده و باعث کاهش بينائي مي شود.

در مراحل اوليه که تنها بخش کوچکي از عدسي کدر شده است، شايد آب مرواريد مشکلي ايجاد نکند، اما در بيشتر مواقع اين روند ادامه مي يابد و بخش بزرگي از عدسي کدر مي شود و بينايي را مختل مي سازد.

سرعت پيشرفت آب مرواريد در بين افراد مختلف متفاوت است ، آب مرواريد ناشي از افزايش سن به تدريج در طي چند سال پيشرفت مي نمايد. آب مرواريد در افراد جوان و افراد ديابتي ممکن است به سرعت در طي چند ماه پيشرفت نمايد ولي سرعت پيشرفت آب مرواريد در هر فرد را نمي توان دقيقا پيشگويي کرد.

انواع آب مروارید یا کاتاراکت

بسته به محل کدورت درعدسی چشم کاتاراکت به انواع مختلفی تقسیم می شود:

1- کاتاراکت هسته اي يا نوکلئار  

کدورت عمدتا درقسمت هاي مرکزي عدسي قرار داشته و حاصل تغييرات طبيعي سن است. در آب مروارید هسته ای قسمت مرکزی عدسی به مرور زمان و در طی سالها  سفت و زرد رنگ می شود. وقتی که مرکز عدسی متراکم می شود، باعث افزایش قدرت انکساری آن و در نتیجه نزدیک بینی می شود. به این دلیل افرادی که قبلا برای دید نزدیک نیاز به عینک مطالعه داشته اند، پس از ایجاد این نوع کاتاراکت بدون عینک مطالعه می کنند. این نوع آب مروارید باعث کم رنگتر شدن رنگها می شود، گرچه این تغییرات چنان تدریجی است که فرد مبتلا متوجه نمی شود. 

علائمی که این نوع آب مروارید دارد شامل:

1.  تاری بینیی به خصوص دید دور
2.  بهتر شدن دید نزدیک (پدیده دید ثانویه) که باعث می شود دید افراد دوربین بهتر شود یا افراد بدون ضعف انکساری چشم بتوانند
3. بدون عینک، مطالعه کنند.
4. ضعف بینایی به خصوص در نور کم مثل رانندگی در شب
5. کاهش حساسیت سایه روشن (کنتراست) و کاهش تمایز رنگ ها
6. پخش نور Glare
7. دوبینی تک چشمی

2- کاتاراکت قشري يا کورتيکال 

کدورت عمدتا در قسمت هاي محيطي عدسي است و تدريجا به قسمت هاي مرکزي کشيده مي شود. بسياري از ديابتي ها به اين نوع کاتاراکت گرفتار مي شوند. تاثیر این نوع آب مروارید بر بینایی بستگی به محل قرار گیری کدورت های عدسی نسبت به محور بینایی دارد. بنابراین میزان تاثیر این آب مروارید بر بینایی می تواند بسیار متنوع باشد. میزان پیشرفت آن نیز متغیر است. در بعضی افراد آب مروارید در طی چند ماه و در سایر افراد ممکن است طی چند سال پیشرفت کند. بیشترین علامت ناشی از این نوع آب مروارید پخش نور بخصوص نور چراغ ماشین های روبر هنگام رانندگی در شب است. علاوه براین بینایی دور و نزدیک فرد نیز کاهش می یابد. 

   3- کاتاراکت زير کپسولي يا ساب کپسولر خلفی  

کدورت در قسمت پشتي عدسي و دقیقا زیر کپسول خلفی شروع مي شود. این نوع آب مروارید بیشتر در افراد جوان تر دید می شود. سرعت پیشرفت آن متفاوت است و معمولا نسبت به انواع دیگر کاتاراکت با سرعت بیشتری پیشرفت می کند. در این نوع آب مروارید بیماران از پخش نور و تاری بینایی به خصوص تاری دید نزدیک شکایت می کنند. افراد ديابتي، دوربيني بالا، مبتلايان به رتينيت پيگمانتر، و مصرف کنندگان دارو هاي استيروئيدي ( کورتون) معمولا به اين نوع مبتلا مي شوند.

4- کاتاراکت زير کپسولي يا ساب کپسولر قدامی  

این نوع آب مروارید ممکن است با علت نامعلوم ایجاد شود یا ثانویه به ضربه، یا عملهای چشم ایجاد شود. لنز های داخل چشمی فیکیک که برای اصلاح عیوب انکساری در چشم کار گذاشته می شوند مثل لنز ICL ممکن است باعث این نوع آب مروارید شوند.  

5- کاتاراکت دانه برفی در بیماران دیابتی  

این کدورت های شبیه دانه های برف به رنگ سفید - خاکستری در زیر کپسول عدسی دیده می شوند. اغلب این نوع آب مروارید به سرعت پیشرفت کرده و کل عدسی متورم و سفید می شود.

این نوع آب مروارید بیشتر در افراد دیابتی جوان به علت تجمع سوربیتول (نوعی قند) داخل عدسی چشم به دنبال افزایش قند خون و افزایش گلوکز داخل چشمی و افزایش فشار اسمزی ناشی از آن است. نوعی کمیاب از آب مروارید با شروعی سریع که کاملا یکنواخت همه عدسی را در بر می گیرد ممکن است در بعضی افراد دیابتی با قند خون خیلی بالا بخصوص در بیماران دیابتی جوان با دیابت نوع یک دیده می شود.    

6- کاتاراکت قطب خلفی عدسی  

این نوع آب مرواری با کدورت های سفید با مرز مشخص در قسمت مرکزی کپسول خلفی عدسی تظاهر می کند. کدورت به شکل اتوانه هایی به سمت جلو و به داخل قسمت خلفی قشر عدسی نفوذ می کنند. به طور معمل این نوع آب مروارید مادرزادی و با ارث اتوزمی غالب است.

اغلب آب مروارید های پل (قطب) خلفی عدسی بدون علامت هستند. در طی زمان در اطراف کدورت های قطبی، کدورت های زیر کپسولی خلفی ایجاد می شود. با پیشرفت کدورت های زیر کپسولی خلفی بینایی ممکن است به شدت افت کند.

جراحی این نوع آب مروارید مشکل منحصر به فردی برای جراح است. به دلیل اینکه کپسول عدسی در محل کدورت یا وجود ندارد و یا بسیار نازک است و در حین عمل آب مروارید پاره می شود. با باز شدن کپسول خلفی گذاشتن لنز داخل چشمی در محل مناسب با مشکل روبرو خواهد شد.  

7- آب مروارید ضربه ای 

کاتاراکت ضربه ای می تواند متعاقب هر دو نوع ضربه های نفوذی یا غیر نفوذی به چشم ایجاد شود. این نوع آب مروارید همچنین می تواند متعاقب برق گرفتگی، سوختگی های حرارتی و تماس با اشعه (رادیوتراپی) ایجاد شود.

در محل ضربه عدسی دچار کدورت می شود که می تواند به سایر قسمت های آن نیز سرایت کند. ممکن است به دنبال ضربه آب مروارید به سرعت ایجاد شود. 

8- آب مروارید چند رنگ  یا درخت کریسمس 

درآب مروارید چند رنگ (پلی کروماتیک)  یا آب مروارید درخت کریسمس عدسی حاوی کریستال های رنگین کمانی براق با رنگهای متنوع است. این نوع آب مروارید ممکن است به صورت شکل نادری از آب مروارید سنی و همچنی با شیوع بیشتری در بیماران مبتلا  دیستروفی میوتونیک myotonic dystrophy (نوعی بیماری عصبی عضلانی) دیده می شود.  

9-  آب مروارید مادرزادی 

کاتاراکت یا آب مروارید مادرزادی به وجود هرگونه کدورت در عدسی به هنگام تولد می گوئیم. کاتاراکت مادرزادی می تواند شدت های مختلفی داشته باشد؛ کدورت های عدسی ممکن است پیشرونده نباشد و از نظر بینایی اهمیت نداشته باشد ویا در بعضی بیماران منجر به کاهش بینایی شدید شود. آب مروارید مادر زادی ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد.

آب مروارید مادرزادی ممکن است یکطرفه یا دوطرفه باشد. این نوع آب مروارید ممکن است بدون بیماری سایر قسمت ها یا توام با بیماری های سیستمیک باشد. اغلب مواردی که با بیماری های های سیستمیک همراه هستند دوطرفه اند.

به طور کلی آب مروارید مادرزادی در یک سوم موارد توام با بیماری های عمومی، در یک سوم موارد ارثی و در یک سوم موارد با علت نامشخص است.

از هر 1000 تولد 4 مورد در هنگام تولد یا کمی بعد از آن آب مروارید مادرزادی تشخیص داده می شود. کاتاراکت مادرزادی در همه موارد نیاز به عمل جراحی ندارد؛ اما در اکثر موارد جراحی لازم است.

درآب مرواریدی که کدورت فقط در قسمت های محیطی عدسی باشد، به دلیل عدم کاهش بینایی مرکزی ممکن نیاز به عمل نداشته باشد. همچنین کاتاراکت های خیلی کوچک ممکن است قابل توجه نبوده و نیاز به جراحی نداشته باشند.  

علل کاتاراکت (آب مروارید) مادرزادی

شایعترین علت کدورت عدسی یا آب مروارید در بزرگسالان کهولت است؛ اما در نوزادان آب مروارید به دلایل متعددی نظیر: بیماری های ارثی، عفونت، مشکلات متابولیک (سوخت و ساز)، دیابت، ضربه، التهاب یا واکنش های دارویی بوجود می آید.

به عنوان نمونه آنتی بیوتیک های گروه تتراسیکلین که برای درمان عفونت های زنان حامله استفاده می شود، می تواند باعث بروز آب مروارید در نوزادان شود.

همچنین اگر مادر در طی حاملگی مبتلا به عفونت هایی مثل سرخک یا سرخجه (شایع ترین علت آب مروارید ناشی از عفونت)، آبله مرغان، سیتومگالوویروس، تبخال ساده، زونا، فلج اطفال، انفلوانزا، ویروس اپشتاین بار، سفلیس و سیتومگالوویروس شود، ممکن است نوزاد مبتلا به کاتاراکت مادرزادی شود.

به دلایل مشابهی ممکن است کودکان در سنین بالاتری مبتلا به آب مروارید شوند. به هر حال حوادث منجر به ضربه به چشم علت 40 درصد موارد کاتاراکت در کودکان بزرگتر است. همچنین در یک سوم موارد آب موارید در کودکان در بدو تولد وجود دارد اما تشخیص داده نشده است.

در انواع ارثی و سایر انواع کاتاراکت ممکن است اختلالاتی در تشکیل پروتئین های ضروری برای حفظ شفافیت عدسی طبیعی چشم رخ دهد.

انواع کاتاراکت یا آب مروارید مادرزادی

• - کاتاراکت پل قدامی:  کدورت با حدود کاملا مشخص و در قسمت جلویی عدسی قرار دارد و به نظر می رسد بیشتر به صورت ارثی است.این نوع از کاتاراکت معمولا به اندازه ای کوچک است که نیاز به عمل جراحی ندارد.

• - کاتاراکت پل خلفی: کدورت با حدود مشخص اما در قطب پشتی عدسی دیده می شود.

• - کاتاراکت هسته ای یا نوکلئر: کدورت در قسمت مرکزی عدسی دیده می شود و شایع هرین نوع کاتاراکت مادرزادی است.

• - کاتاراکت نیلگون: معمولا در هر دو چشم شیرخوار و به صورت نقاط آبی رنگ کوچک در عدسی دیده می شود. معمولا این نوع آب مروارید اختلال دید ایجاد نمی کند. ظاهرا این نوع کاتاراکت ارثی است.

آب مروارید مادرزادی و سایر اختلالات بینایی

در غیاب مداخله زودهنگام کاتاراکت مادرزادی منجر به تنبلی چشم یا آمبلیوپی می شود. متعاقبا تنبلی چشم می تواند منجر به اختلالات دیگری نطیر نیستاگموس (لرزش چشم )، استرابیسم (انحراف چشم) و عدم توانایی حفظ مسیر بینایی بر روی اشیاء شود.

این مشکلات می تواند به طور جدی بر توانایی یادگیری، شخصیت و حتی ظاهر کودک و نهایتا همه ابعاد زندگی کودک تاثیر گذار باشد. به این دلایل و سایر دلایل لازم است چشم نوزاد پس از تولد و در فواصل زمانی منظم پس از تولد معاینه شود.

زمان مناسب عمل جراحی در آب مروارید مادرزادی

در مورد زمان عمل کاتاراکت مادرزادی اختلاف نظر های فاحشی وجود دارد؛ زیرا نگرانی هایی در مورد احتمال بروز عوارضی نظیر افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم ( آب سیاه) ثانویه وجود دارد. اگر به ساختمان های خروج مایع از چشم (شبکه ترابکولار) آسیب برسد، ممکن است باعث افزایش فشار داخل کره چشم شود. همچنین برای بیهوشی در اطفال کم سن و سال نیز نگرانی هایی وجود دارد.

کاتاراکت مادرزادی ممکن است پیشرفته و شیری رنگ باشد و اگر برداشته نشود، مانع تکامل طبیعی بینایی شود. از طرف دیگر، ممکن است برای حصول بینایی شفاف و تکامل بینایی، در اولین فرصت نیاز به عمل کاتاراکت باشد. بعضی از جراحان معتقدند که زمان مناسب برای مداخله و عمل جراحی آب مروارید مادرزادی قابل توجه در شیرخواران، حد فاصل سنین 6 هفتگی تا 3 ماهگی است.

اگر فرزندتان آب مروارید مادرزادی دارد، هر گونه نگرانی در مورد زمان عمل را با جراح بحث و مشورت کنید. پس از عمل آب مروارید، لازم است با گذاشتن لنز داخل چشمی، لنز تماسی یا عینک شماره چشم کودک اصلاح شود. بدون اصلاح بینایی، دید کودک ضعیف می ماند و بینایی تکامل پیدا نخواهد کرد.

در باره گذاشتن عدسی مصنوعی داخل چشمی در اطفال نیز اختلاف نظر وجود دارد. با رشد کودک و تغییر اندازه چشم و شماره چشم ممکن است نیاز به تعویض لنز داخل چشمی باشد.

در بعضی بیماران پس از عمل برداشتن آب مروارید برای اصلاح دید، لنز تماسی روی قرنیه فیت می شود. همچنین علاوه بر گذاشتن لنز تماسی یا لنز داخل چشمی ممکن است برای تکمیل اصلاح عیب انکساری باقیمانده، نیاز به تجویز عینک باشد.

اگر برای اصلاح بینایی بعد از برداشتن کاتاراک مادرزادی، جراح لنز تماسی تجویز کند، برای سهولت مراقبت و نگهداری،از لنز تماسی "طولانی مدت" استفاده می شود. همچنین برای نگهداری و برداشت و گذاشتن لنز تماسی پزشک یا یکی از پرسنل به والدین آموزش های لازم را خواهند داد. اغلب در زمانی که شیرخوار خواب است لنز گذاشته یا برداشته می شود

علل زمینه ای آب مروارید

به خلاصه آب مروارید در زمینه های مختلفی ممکن است بروز کند:

• - آب مرواريد ناشي از افزايش سن

  آب مرواريد ناشي از افزايش سن شايعترين نوع آب مرواريد است. درصد زيادي از افراد به آن مبتلا مي شوند و با افزايش سن شيوع آن افزايش مي يابد.

• - آب مرواريد ناشي از ساير بيماريها

اين نوع آب مرواريد در افرادي که بيماريهاي مشخص ديگري از جمله ديابت (بيماري قند) یا کم کاری غدد پاراتیروئید و بیماری ویلسون (رسوب مس در بدن)  دارند ديده مي شود.

• - آب مرواريد ناشي از مصرف داروها

گاهي بروز آب مرواريد در رابطه با مصرف طولاني مدت بعضي از داروها مثل پرونيزولون و کلرپرومازین مي باشد.

• - آب مرواريد ناشي از ضربه

گاهي بلافاصله پس از صدمات چشمي و گاهي سالها بعد از آن آب مروارید ضربه ای ديده مي شود.

• - آب مرواريد مادر زادي

بعضي ازبچه ها با آب مرواريد به دنيا مي آيند يا اينکه در کودکي به آن مبتلا مي شوند که معمولا در هر دو چشم است.  

عوامل خطرساز آب مروارید یا کاتاراکت

1. بیماری قند (دیابت)
2. مصرف کورتون (خورکی، تزریقی یا موضعی)
3. تماس با اشعه ماوراء بنفش نور خورشید
4. مصرف سیگار
5. بیماریهای چشمی مثل رتینیت پیگمانتر و یوئیت
6. ضربه به چشم
7. جراحی های قبلی چشم
8. زمینه های ژنتیکی

علائم و نشانه هاي آب مرواريد

کدورت عدسي در ابتدا کم بوده وتأثيري بر بينائي شما ندارد. شما ممکن است حس کنيد که بينائيتان اندکي تار شده است و مثل اين است که از پشت شيشه اشياء را می بینيد. ممکن است نور خورشيد و لامپ ها درخشنده تر و پخش و اذيت کننده باشد. همچنين ممکن است هنگام رانندگي در شب، نور چراغ ماشين هاي روبروخيره کننده تر از قبل باشد.رنگها نيز شفافيت قبلي را ندارند.

علائم و نشانه هاي آب مرواريد ارتباط مستقيمي با نوع آب مرواريد دارد. زماني که کاتاراکت هسته اي (نوکلئار) در مراحل ابتدايي است، مدتي بينائي نزديک فرد بهتر مي شود که اصطلاحا به آن" ديد ثانويه" مي گويند. متأسفانه اين بهبود ديد نزديک دوام چنداني ندارد و با بدتر شدن کاتاراکت از بين مي رود. کاتاراکت زير کپسولي ممکن است تا مراحل پيشرفته علامتي نداشته باشد و يا فرد از خيرگي ناشي از نور بخصوص در شب شاکي باشد.

به طور کلي شايعترين علائم آب مرواريد عبارتند از:

1. تار شدن يا محو شدن بينايي.
2. حساس شدن به نور
3. درخشندگي زياد نور اتومبيل ها در شب
4. خيرگي و پخش نور چراغها و نور آفتاب
5. ديدن هاله اطراف چراغها
6. کاهش ديد در نور شديد آفتاب
7. کم رنگ شدن يا محو شدن رنگها
8. دو بيني يا چند بيني (که با افزايش شدت آب مرواريد وضعيت بدتر مي شود).
9. افزايش ديد نزديک، تغيير مداوم شماره عينک و يا لنز تماسي.

اين علائم مي تواند ناشي از ساير بيماري هاي چشمي نيز باشد، پس اگر دچار هر يک از اين علائم شديد حتما به چشم پزشک مراجعه کنيد.

تشخیص آب مروارید یا کاتاراکت

براي تشخيص آب مرواريد بايد معاينه کامل چشم پزشکي توسط متخصص چشم انجام شود. برای بررسی عملکرد بینایی از بیمار در مورد محدودیت هایی بیناییش سوال می کنیم و حدت بینایی را با عینک و بدون عینک اندازه گیری می کنیم. در بیمارانی که از خیرگی و پخش نور شکایت دارند با باتاباندن منبع نوری از یک طرف، حدت بینایی با چارت دید را اندازه می گیریم. وسایل دیگری نیز برای این کار وجود دارد. با این اندازه گیری ها میزان اثر نور چراغ ماشین های روبرو بر عملکرد بینایی فرد در رانندگی شب ارزیابی می شود و کاهش عملکرد بینایی را بررسی می کند.

براي تشخيص صحيح، معايناتي که توسط چشم پزشک انجام مي شود شامل موارد زير مي باشد:

1. اندازه گيري قدرت بينايي
2. معاينه ظاهر چشم ها
3. بررسي حرکات چشم ها
4. معاينه با دستگاه اسليت لامپ
5. بررسي واکنش مردمک ها در برابر نور
6. تونومتري : با اين معاينه فشار چشم اندازه گيري مي شود. افزايش فشار ممکن است علامت گلوکوم (آب سياه) باشد.
7. گشاد کردن مردمک که با مصرف قطره هاي چشمي صورت مي گيرد و به چشم پزشک اجازه مي دهد تا تمام قسمتهاي عدسي و شبکيه را کاملا معاينه کند.
8. سونوگرافی چشم و تعیین شماره لنز داخل چشمی

در ارزیابی بیمار مبتلا به آب مروارید هدف اصلی بررسی موارد زیر است:

1. آیا کدورت عدسی بر بینایی اثر قابل توجهی دارد؟
2. آیا میزان کدورت عدسی کاهش دید بیمار را توجیه می کند؟
3. آیا انجام عمل کاتاراکت به احتمال زیاد باعث بهبود دید بیمار و افزایش کیفیت زندگی او خواهد شد تا ریسک عمل قابل توجیه باشد؟
4. آیا بیمار تحمل عمل جراحی را دارد و می تواند دستورات و مراقبت های پس از عمل را انجام دهد؟

اگر جواب این سوالات برای افزایش بینایی بیمار برای پزشک و بیمارقانع کننده بود، اقدام به عمل می کنند.

فاکتورهای موثر در نتیجه جراحی:

 شدت آب مروارید،

میزان اتساع مردمک پس از ریحتن قطره های چشمی (هر چه مردمک تنگ تر باشد، شانس بروز عوارض حین عمل بیشتر است)،

شفافیت و ضخامت و سلامتی قرنیه،

ثبات عدسی،

عمق اتاق قدامی چشم 

سلامت عصب بینایی

سلامت شبکیه

امکانات اتاق عمل

مهارت جراح

نوع لنز مصرفی

دقت ارزیابیهای قبل ازعمل.