سیستم اشکی از چه اجزائی تشکیل شده و محل قرارگیری آنها کجاست؟

غدد اشکی یا lacrimal glands (هر چشم یک غده اشکی دارد) که در قسمت بالا و خارج کره چشم قرار دارند به همراه  غدد اشکی کمکی  Krauseو Ciaccio در زیر لبه پلک قرار می گیرند باعث ترشح قسمت آبکی اشک می شوند. به طور کلی لایه های مختلف اشک عبارتند از:

1. داخلی ترین و نازک ترین لایه که لایه نازکی از موکوس است توسط سلول هائی در ملتحمه تولید و ترشح می شود .
2. لایه میانی ضخیم ترین لایه است و در واقع مانند محلول بسیار رقیق آب و نمک می باشد. غدد اشکی اصلی و کمکی این قسمت از اشک را تولید می کنند. عملکرد این لایه باعث مرطوب نگاه داشته شدن چشم و بیرون راندن گرد و غبار و اجسام خارجی می شود. اشکال در ترشح این لایه آبکی چشم، شایع ترین علت ایجاد خشکی چشم است و این بیماری اصطلاحا" کراتوکونژکتیویت سیکا نامیده میشود. 
3. سطحی ترین لایه اشک، لایه بسیار نازکی از جنس چربی است که به وسیله غدد میبومین ترشح می شود. وظیفه اصلی این لایه جلوگیری از تبخیر لایه های آبکی زیرین خود است.
    اشک در سطح چشم منتشر شده  و سپس از طریق دو منفذ کوچکpunctum که در لبه داخلی پلک بالا و پایین هستند وارد مجاری اشکی lacrimal ducts و کیسهء اشکی lacrimal sac شده و در نهایت از طریق  مجرای نازولاکریمال (دماغی اشکی) وارد بینی می شود. به همین دلیل است که ما در موقع گریه کردن دچار آب ریزش بینی می شویم. بنابراین همانطور که در شکل زیر می بینید سیستم اشکی شامل غدد اشکی اصلی و کمکی، مجاری اشکی، کیسه اشکی و مجرای نازولاکریمال است.

 
انسداد مجرای نازولاکریمال (اشکی) چیست؟ 
به انسداد مجرای باریک نازولاکریمال که به طور طبیعی باعث درناژ (تخلیه) اشک از سطح چشم می شود انسداد مجرای اشکی گفته می شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است.

 
علت انسداد مادرزادی مجرای اشکی نازولاکریمال چیست؟
انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است. 10-6% کودکان قبل از باز شدن کامل مجاری اشکی به دنیا می آیند. در بعضی منابع عنوان شده است که شیوع این اختلال در نوزادان 50%  است. علت این انسداد باقی ماندن مامبران (پرده) در انتهای مجرای نازولاکریمال در سمت بینی است.

علائم انسداد مادرزادی مجرای اشکی کدامند؟
معمولا" نوزادانی که این مشکل را دارند در 2 تا 6 هفته اول بعد از تولد علائمی نشان می دهند که شایع ترین آنها اشک ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک (ریزش اشک) در زمان گریه کردن نداریم و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. در 3/1 موارد این درگیری دو طرفه است. معمولا" علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می شود اما ترس از نور photophobia وجود ندارد. 
توجه: در کودکانی که اشک ریزش و photophobia دارند، گلوکوم مادرزادی باید در نظر گرفته شود.  
 
تشخیص این انسداد چگونه صورت می گیرد؟

1. با فشار ملایم بر روی کیسه اشکی lacrimal sac، مایع از منافذ اشکی puncta خارج می شود.
2. موادی مانند فلئورسئین در داخل چشم ریخته می شوند و بر اساس زمان ناپدید شدن آنها از چشم و یا زمان حضورشان در داخل حفره حلقی دهانی (که با نور آبی کبالت ارزیابی می شود) می توان در مورد وجود یا عدم وجود انسداد قضاوت کرد. انجام این روش تشخیصی در نوزادان مشکلات خاص خود را دارد . برای انجام این تست تشخیصی ابتدا قطره 1% فلئورسئین در ملتحمه ریخته می شود و سپس بین 2 تا 5 دقیقه صبر می کنیم. در شرایط طبیعی بعد از 5 دقیقه تقریبا" نباید هیچ فلئورسئینی در چشم باقی مانده باشد. 

 
درمان انسداد مادرزادی مجرای اشکی چیست؟
انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان در اغلب موارد خود به خود بهبود می یابد به طوری که معمولا" تا قبل از 1 سالگی در 95% کودکان مجرای اشکی باز می شود. درمان های مداخله ای این بیماری شامل روش های غیر جراحی و جراحی است.
 

1. درمان conservative (غیر جراحی) شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است. برای ماساژ لازم است که دست خود را بشوید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید. همچنین ممکن است از شما خواسته شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید. درصورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی شود.
2. اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک شما عفونت های عود کننده داشته باشد لازم است probing صورت گیرد که در 95-85% موارد در کودکان زیر یک سال موفقیت آمیز است ولی با افزایش سن کودک احتمال موفقیت کاهش می یابد. عمل probing یک روش جراحی است که حدودا" 10 دقیقه طول می کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می شود تا انسداد را برطرف کند. برخی از پزشکان معتقدند سن مناسب probing 6 ماهگی است که بدون بیهوشی عمومی در کلینیک قابل انجام است اما عده ای نیز معتقدند probing تا یک سالگی به تاخیر انداخته شود تا حداکثر شانس باز شدن خود به خودی مجرا به کودک داده می شود. در این سالprobing در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.
3. اگر probing ناموفق باشد و یا در این اقدام نشان داده شود که stenosis (تنگی و باریکی مجرا) وجود دارد ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده تری مانند silicone tube intubation باشد که در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت 6 ماه گذشته می شود که موجب انبساط مجرا می شود و بعد از این مدت طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می گردد.
4. Balloon dacryoplasty: یک روش جراحی جدیدتر balloon catheter dilation است که در این روش یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت 90 ثانیه منبسط می شود و سپس مایع خارج می شود و مجددا" بالون به مدت 60 ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می شود. میزان موفقیت این روش بین 100-80% گزارش شده است.
5. در موارد نادری که کودکان علیرغم اقدامات درمانی فوق همچنان اشک ریزش دارند ممکن است در کودکان مانند بزرگسالان DCR  یاdacryocystorhinostomy انجام شود. این روش که درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی نیز می باشد باید در افرادی مورد استفاده قرار گیرد که داکریوسیستیت راجعه، بازگشت مایع موکوئیدی، اتساع دردناک کیسه اشکی و یا اشک ریزش آزاردهنده دارند. اگر چه روشهای مختلفی برای درمان این حالت وجود دارد اما تکنیک اصلی در همه آنها باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای بینی است.

انسداد مجرای اشکی اکتسابی 

مجاری اشکی زمانی که مسدود می شوند فرد دچار مشکلاتی می شود از جمله افراد دچار ریزش اشک مداوم و همچنین ترشح از چشم میشوند، در اکثر مواقع مشکلات دیگری همچون مشکلات آناتومیک و نیز التهاب بینی مانند پولیپ مخاط بینی، انحراف تیغه بینی، سینوزیت و ... وجود دارد. در زمان جراحی مجرای اشکی که در آن مسیر جدیدی به منظور تخلیه اشک به بینی ایجاد می شود، اگر این مشکلات برطرف نگردد احتمال شکست جراحی مجرای اشکی زیادتر خواهد بود . در برخی موارد انسداد مجرای اشکی مادرزادی است که در اکثر مواقع تا قبل از یک سالگی بهبود می یابد.

دلایل انسداد مجرای اشکی اکتسابی

از دلایل انسداد مجرای اشکی می توان به موارد زیر اشاره کرد 

• اختلالات ارثی
• عفونت باکتریایی مجرای اشکی
• پولیپ های بینی
• آسیب چشم
• عفونت چشم از جمله قرمزی شدید چشم
• شکستگی بینی یا استخوان های صورت

علائم انسداد مجرای اشکی

در اکثر موارد معمولا بیمارانی که با انسداد مجرای اشکی مواجه می شوند، با ریزش اشک مداوم و همچنین خروج چرک از گوشه داخلی چشم مواجه می شوند. در اینگونه موارد اشک چشم از گوشه چشم مبتلا به روی گونه می غلتد، به نحوی که بیمار مدام مجبور به خشک کردن اشک چشم حتی در زمان استراحت در خانه می شوند. در برخی موارد نیز عفونت و همچنین التهاب حاد کیسه اشکی رخ می دهد که می تواند به صورت تورم و قرمزی و نیز احساس درد در گوشه داخلی چشم باشد. تخلیه مخاط و همچنین چرک به جای آب از مجرای اشکی تخلیه ممکن است خود به خود یا با فشار بر روی موضع صورت پذیرد. همچنین قرمزی سفیدی چشم در اطراف مجرای اشکی نیز از علائم انسداد مجرای اشکی است.

جراحی مجرای اشکی (RCR) : 

انسداد  مجراي اشکي فقط در سنين زير دو الي سه سال با ميل زدن يا در اصطلاح سونداژ مجراي اشکي قابل درمان است؛ اما در سنين بالاتر سونداژ فقط جنبه تشخصي دارد و به هيچ وجه براي درمان توصيه نمي شود. لذا در بزرگسالان عملي بنام داکريوسيستورينوستومي (DCR) انجام مي شود  که طي آن مجراي اشکي به داخل بيني باز مي شود. حال اگر قسمت  ابتدايي مجرا بسته باشد، بايد علاوه بر DCR به مدت چند ماه هم لوله سيليکون گذاشت؛ ولي در صورت بسته بودن قسمت انتهايي فقط DCR کافي است

جراحی انسداد مجرای اشکی بالغین (DCR: Dacryocystorhinostomy)

در انسداد مجرای اشکی که در بالغین روی می دهد افراد دچار اشک ریزش مداوم و ترشح از چشم مبتلا هستند، علت این بیماری به طور دقیق شناخته نشده است و دلایل مختلفی برای آن مطرح است ولی نکته مهم آن است که در اکثر این افراد ( بیش از %60 موارد) مشکلات دیگر آناتومیک و التهابی بینی مانند انحراف تیغه بینی، پولیپ مخاط بینی، سینوزیت و یا مجاورت نزدیک قدامی ترین سلول هوایی سینوس اتموئید  به مجرای اشکی و یا مشکلات دیگر وجود دارد.

این عمل با دو روش انجام میشود 1- آندوسکوپیک که از راه بینی وارد شده و با ایجاد مسیر جدید اشک به حفره بینی هدایت میشود و 2- روش اکسترنال که برشی از روی پوست زده شده و کیسه اشکی به مخاط بینی پیوند میشود. گرچه هرکدام از این روشها بسته به تجربه جراح وافقین و مخالفین خاص خود را دارد اما به نظر بنده روش اکسترنال موفقیت بیشتری دارد.

اقدامات لازم بعد از عمل جراحی مجاری اشکی

به مدت یک هفته بعد از عمل جراحی مجرای اشکی نباید سر به جلو خم شود و همچنین از خوردن و آشامیدن مایعات داغ خودداری شود. چرا که عدم رعایت آن می تواند منجر به خون دماغ شدن بیمار شود.

به منظور جلوگیری از خونریزی بینی تا 24 ساعت بعد از عمل جراحی مجرای اشکی توسط متخصص چشم پزشک باید روی محل عمل کمپرس آب سرد و یا حتی کمپرس یخ بگذارید. این عمل یکی از عمل هایی ست که در حین جراحی و پس از آن خون زیادی خارج می شود پس لازم است که با داشتن تغذیه مناسب بتوانید خون و آهن از دست رفته از بدن را جبران کنید.